INDIKACIJE ZA KONTINUIRANO NADOMJEŠTANJE BUBREŽNE FUNKCIJE

Metode kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije ubrajaju se među najvažnije napretke u liječenju bolesnika u jedinicama intenzivnoga liječenja. Najčešća indikacija za kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije jest akutno zatajenje bubrega otežano popuštanjem srca, teškim volumnim opterećenjem, hiperkatabolizmom ili edemom mozga. Manje su česte indikacije sepsa, višestruko zatajenje organa, sindrom akutnoga zatajenja disanja u odraslih, sindrom nagnječenja tkiva, sindrom raspadanja tumora, laktatna acidoza, kronično popuštanje srca i akutno zatajenje bubrega u kombinaciji s akutnim ili kroničnim zatajenjem jetre. Metode se mogu primijeniti tijekom i/ili nakon operacije na otvorenu srcu, transplantacije srca, pluća i/ili jetre. S podjednakim se uspjehom primjenjuju u djece i u odraslih.1,2

Indikacije za hitnu dijalizu u ozbiljno bolesnih:

1.Oligurija (količina urina izlučenoga unutar 12 sati < 200ml)

2.Anurija/ ekstremna oligurija (količina izlučenoga urina unutar 12 sati <50ml)

3.Hiperkalijemija (K+> 6,5 mmol/l)

4.Teška acidoza (pH <7,1)

5.Azotemija (ureja> 30 mmol/l)

6.Edem klinički značajnog organa (osobito pluća)

7.Uremička encefal opatija

8.Uremički perikarditis

9.Uremička neuropatij a/mi opatija

10.Teži poremećaj koncentracije Na+(Na+>160 mmol/l ili <115 mmol/l)

11.Hipertermija

12.Intoksikacija s lijekom koji se može odstraniti dijalizom

Akutno zatajenje bubrega s hiperkatabolizmom

Općenito je prihvaćeno stajalište da je bolesnicima u stanju hiperkatabolizma potrebna nadoknada kalorija i dušika, kako bi se očuvala tjelesna mišićna masa. Posljedica je toga unos velikih količina raznih tekućina u organizam. Kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije omogućuje dobru kontrolu hidracije i slobodan parenteralni unos potrebnih hranjivih tvari.3 Hiperkatabolično stanje u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega zahtijeva učinkovito uklanjanje razgradnih dušičnih proizvoda. Loša kontrola azotemije u hiperkataboličnih bolesnika dugo je bila jedan od glavnih razloga protiv metoda kontinuiranog nadomještanja bubrežne funkcije. Danas se, kombiniranjem tehnike kontinuirane veno-venske hemofiltracije (engl. continuous venovenous hemofiltration; kratica CVVH) i kontinuirane veno-venske hemodijalize (engl. continuous venovenous hemodialysis; kratica CVVHD), može postići klirens ureje od 20-50 ml/min, što omogućuje veću dozu dijalize i bolju kontrolu azotemije od one koju može omogućiti intermitentna hemodijaliza.4 Ta snažna kontrola metabolizma rezultat je stalnog stvaranja ravnoteže tekućine i otopina između tjelesnih odjeljaka. Tijekom intermitentne hemodijalize pada koncentracija uremijskih toksina, ali se njihovo odstranjivanje tijekom hemodijalize postupno smanjuje bez obzira na konstantni klirens. Zbog kratkoće postupka (3-6 sati) uremijski toksini ne mogu se preraspodijeliti iz perifernih tkiva u krvotok. To je posebno izraženo u kritično bolesnih, u kojih obično postoji poremećaj u perifernom krvotoku (koža, mišići), što kao posljedicu ima nemogućnost preraspodjele toksina između tkiva i sustavnoga optoka krvi.1,4 Taj problem ne postoji u bolesnika koji se liječe kojom od metoda kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije.

Akutno zatajenje bubrega s edemom mozga

U bolesnika s visokom azotemijom koji se liječe intermitentnom hemodijalizom može tijekom postupka znatno porasti intrakranijalni tlak, pogotovo ako bolesnik već ima edem mozga, uslijed ishemije, metaboličkih poremećaja, traume ili kirurškoga zahvata. Kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije dovodi do polagana i postupna pada osmolalnosti plazme i time sprječava pojavu sindroma disekvilibrija. Poboljšanje hemodinamske stabilnosti sprječava poremećaje moždanoga perfuzijskog tlaka. Zbog toga bolesnike sa zatajenjem bubrega i edemom mozga valja liječiti metodama kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije.1,5

Akutno zatajenje bubrega u kombinaciji s akutnim ili kroničnim zatajenjem jetre

Kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije prihvaćeno je kao terapija izbora u liječenju akutna zatajenja bubrega u bolesnika koji istodobno imaju i akutno ili kronično zatajenje jetre. Tom metodom nije moguće potpuno ukloniti toksine (npr. amonijak) koje u normalnim okolnostima uklanja jetra, ali je moguće postići ravnotežu elektrolita, ukloniti višak tekućine i osigurati prostor za totalnu parenteralnu prehranu i davanje albumina.1,16 Uporaba biokompatibilnih membrana, kao što su polisulfon ili poliakrilonitril, smanjuje učestalost srčanožilnih komplikacija i moždana disekvilibrija. Antikoagulans izbora jest prostaciklin koji ne samo što umanjuje rizik krvarenja već poboljšava i oksigenaciju tkiva.

Sepsa i drugi upalni sindromi

Sindrom sustavnoga upalnog odgovora, sepsa i septični šok, u kombinaciji s višestrukim zatajenjem organa, bez obzira na visoku kvalitetu terapije u jedinicama intenzivnoga liječenja, neriješen su medicinski problem, sa smrtnosti višom od 50%. U tijeku su brojna ispitivanja i rasprave o tome može li se pravodobnim uključivanjem metode za kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije u liječenje sindroma sustavnoga upalnog odgovora ili sepse, konvekcijom ukloniti veća količina toksina, posrednika upale i tvari koje ometaju funkciju srca i drugih organskih sustava, te može li njihovo odstranjenje povoljno utjecati na prognozu.17,18
U brojnim nekontroliranim kliničkim ispitivanjima utvrdilo se kako se mnogi posrednici upale, uključujući proupalne citokine, aktivirane produkte ili dijelove sustava komplementa i metabolita arahidonske kiseline, mogu uspješno ukloniti metodama kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije.19,20 Zabilježena je bolja hemodinamska stabilnost, izmjena plinova u plućima bila je bolja, a tijekom postupka kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije smanjila se i potreba za katekolaminima. U ultrafiltratu septičnih bolesnika otkriveni su posrednici upale, ali je pad njihove koncentracije tijekom kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije bio znatno viši od očekivanoga. To je, vjerojatno, posljedica visoka endogenog klirensa.19 Zbog toga je teško procijeniti udio kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije u uklanjanju posrednika upale u sepsi. Osim toga, tom se metodom mogu iz plazme ukloniti i topivi receptori antagonista posrednika upale te brojni protuupalni posrednici. Zbog toga još nije jasno kakav je zapravo učinak kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije na ravnotežu posrednika upale i njihovih antagonista u sepsi. Kliničko poboljšanje zamijećeno u brojnih septičnih bolesnika liječenih tom metodom ne može biti isključivo posljedica uklanjanja posrednika upale, već je u vezi i s drugim nespecifičnim učincima na hemodinamiku (učinkovitom kontrolom tjelesne temperature, volemijama i liječenjem metaboličkih poremećaja).1 Osim konvekcijom, citokini se iz plazme mogu ukloniti adsorpcijom na membranu dijalizatora odnosno hemofiltra. Dijalizatorima i hemofiltrima velike površine i njihovom češćom izmjenom moguće je ukloniti više citokina.21

Činjenica je da su brojna nekontrolirana i manji broj kontroliranih ispitivanja pokazala kako bolesnici s višestrukim zatajenjem organa nastalim u sklopu sustavnoga upalnog odgovora odnosno sepse, a liječenih kojom od metoda kontinuirana nadomještanja bubrežne funkcije (najčešće metodom CVVH), imaju veću stopu preživljavanja, bolji i brži oporavak funkcije bubrega i kraće borave u bolnici.1,3,17,18 Mehanizmi koji do toga dovode još nisu dovoljno poznati, pa su potrebna daljnja istraživanja. Dok se rezultati tih istraživanja očekuju, ne preporučuje se široka uporaba kontinuiranoga nadomještanja bubrežne funkcije u bolesnika u kojih se još nije razvilo akutno zatajenje bubrega. Takvo liječenje treba započeti ako postoje naznake da će se bubrežna funkcija oštetiti, ili ako je već oštećena.

•Obnavljanje i održavanje homeostaze tekućine u organizmu

•Stalna detoksikacija i regulacija acidobazne i elektrolitske ravnoteže

•Omogućavanje davanja infuzijske terapije, lijekova i parenteralne prehrane

•Poboljšanje srčanožilne funkcije

•Povećanje srčanožilne stabilnosti

•Poboljšanje kontraktilnosti miokarda

•Smanjenje potrebe za kisikom

•Blaga hipotennija

•Poboljšano usklađivanje potreba i potrošnje kisika

•Smanjenje potrebe za agresivnom mehaničkom ventilacijom

•Visoki pozitivan PEEP

•Regulacija intratorakalnoga volumena krvi

•Smanjenje vode u vanžilnom prostoru pluća

•Smanjenje potrebe za pojačanim radom bubrega

•Smanjenje potrebe za stalnim visokim protokom mokraće

•Uklanjanje mediatora koji su uključeni u patofiziologiju SIRS IMOF